發(fā)布日期：2016-08-02
近期，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）通過了對Absorb GT1生物可吸收血管支架（BVS）系統(tǒng)的審批。這使得筆者開始思考一個現(xiàn)代化的醫(yī)療問題——進(jìn)步與安全性之間的張力。擁抱新事物并堅持嘗試是一種冒險行為。介入心臟病學(xué)家總因其開拓精神而聞名，而這些開拓者也必須承擔(dān)風(fēng)險，有時甚至?xí)冻龃鷥r。我們允許新裝置有改進(jìn)的余地，因為新裝置的迭代多是有益的。整體而言，最新一代的藥物涂層支架（DES）優(yōu)于前代產(chǎn)品。 但是更新的不一定是更好的，例如美國心律協(xié)會曾接受的植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）導(dǎo)線（美敦力的Sprint Fidelis），就給患者帶來了災(zāi)難性的后果。
我們需要新型支架嗎？
大多數(shù)介入心臟病學(xué)家認(rèn)為現(xiàn)行DES表現(xiàn)良好。當(dāng)然，金屬支架部位的新生動脈粥樣硬化問題會繼續(xù)影響PCI的長期結(jié)局，但植入標(biāo)準(zhǔn)DES的患者中僅有不到1/500會發(fā)生晚期支架血栓，這對于任何一種新型支架來說都是一項艱巨的挑戰(zhàn)——無論是可吸收支架還是其他支架。
生物可吸收支架的獲批在醫(yī)生和患者中引起了很大轟動，《華爾街日報》報道了美國第一例BVS植入，患者與其醫(yī)生都被這種新技術(shù)的潛在獲益所吸引。當(dāng)然，整個故事中我們必須認(rèn)清一個關(guān)鍵詞——潛在。
在深入研究真實的BVS證據(jù)之前，我們先來回顧下穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)用支架進(jìn)行治療的案例。故事略短，最高質(zhì)量的證據(jù)顯示這種情況下PCI并沒有減少心?；蛩劳龅目赡苄裕恢钡?年時，治療仍沒有體現(xiàn)出緩解心絞痛的優(yōu)勢。
BVS vs DES的證據(jù)
ABSORB III：BVS的獲批取決于這一大型研究。該多中心隨機(jī)試驗對2000余例穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛患者植入了BVS（n=1322）或標(biāo)準(zhǔn)DES（n=686）。主要終點是1年時靶病變失敗率，即心源性死亡、靶血管梗阻或缺血導(dǎo)致的靶病變血運重建。試驗只納入了有相對穩(wěn)定癥狀及簡單冠脈病變的患者。結(jié)果BVS組的靶病變失敗率略高于DES組（7.8% vs 6.1%），這1.7%的增量落在了非劣效性的95%置信區(qū)間內(nèi)（−0.5~ 3.9, P=0.007）。BVS組與DES組的支架血栓發(fā)生率分別為1.5%與0.7%。作者們認(rèn)為本研究不足以說明支架血栓這類低頻事件的發(fā)生情況，但其他數(shù)據(jù)集中可見亞急性支架方面的數(shù)據(jù)（0.9 vs 0.1, P=0.04）。
柳葉刀meta分析：德國與日本研究者執(zhí)行的一項meta分析（6項試驗，n=3738）發(fā)現(xiàn)DES與BVS患者的靶病變失敗率、血運重建與死亡發(fā)生率相似。最令人擔(dān)憂的觀察結(jié)果是支架血栓風(fēng)險近乎翻倍，亞急性支架血栓增至三倍（OR 3.11; 95% CI 1.24–7.82, P=0.02）。
系統(tǒng)性綜述與meta分析：來自美迪斯達(dá)心血管研究網(wǎng)絡(luò)的研究者在不同BVS適應(yīng)證患者中進(jìn)行了一項系統(tǒng)性綜述，納入了注冊研究與回顧性研究，共涉及10500余例患者（BVS 8351，DES 2159）。與柳葉刀meta分析相似，BVS致使支架血栓風(fēng)險翻倍（OR 2.06; 95% CI 1.07–3.98）。
真實世界中的BVS
ISAR-ABSORB注冊研究：來自慕尼黑的醫(yī)生研究了419例植入BVS的患者。12個月時，受試者的死亡、心?；虬胁∽兪÷蕿?3.1%。明確的支架血栓發(fā)生率為2.6%，幾乎是臨床試驗中的2倍。作者們認(rèn)為還需要更長隨訪及更大規(guī)模的研究來明確這些裝置在臨床實踐中的作用。
德國/瑞士注冊研究：在2家德國和2家瑞士醫(yī)院中，1305例患者植入了1870個BVS。研究者發(fā)現(xiàn)42例患者發(fā)生了支架血栓，其中40例為ACS或猝死患者。30天與12個月時的支架血栓發(fā)生率為1.8%與3%。
評論
BVS支持者列舉了這種新型裝置的潛在獲益，例如可吸收支架能夠減少支架部位的新血管形成，使動脈運動恢復(fù)正常，這些事都可改善臨床預(yù)后。動物模型提示36個月時支架可完全被吸收。但問題在于目前沒有隨訪達(dá)1年以上的臨床數(shù)據(jù)。盡管如此，BVS還是在2011年通過了審批。支持者們還表示，這只是第一代支架，因此可能還有很大的改進(jìn)空間。
筆者認(rèn)為BVS令人擔(dān)憂的原因有很多。首先是已公開的證據(jù)，筆者所看到的各項研究均提示BVS并發(fā)癥數(shù)量明顯較高，例如心肌梗死。其次是支架血栓的問題，市場營銷、治療樂觀主義與心臟病學(xué)家的開拓精神促使人們忽視了支架血栓的問題。這或許會使慢性病患者的心臟受到急性損傷。你可以認(rèn)為筆者言過其詞，但德國/瑞典注冊研究的作者認(rèn)為支架血栓是一種惡性疾病。
第二個問題是BVS的手術(shù)過程更加復(fù)雜，患者與病變選擇是關(guān)鍵——這也同樣適用于臨床試驗的入選標(biāo)準(zhǔn)。第三個問題是成本，現(xiàn)在新型裝置與藥物都必須通過經(jīng)濟(jì)有效性這一考驗，BVS的定價高于DES，且手術(shù)也更加復(fù)雜。
最后是對美國裝置審批的質(zhì)疑：筆者不敢確定FDA的決定是正確的。FDA咨詢委員會對BVS予以了高度評價，但是鑒于現(xiàn)有數(shù)據(jù)沒有提示BVS的優(yōu)越性，所以筆者無法理解他們?yōu)槭裁慈绱藰酚^。
醫(yī)脈通編譯自：Dissolving Coronary Stents: The Fog of Hype. Medscape. July 21, 2016
來源：醫(yī)脈通編譯
