骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理管理

骨關(guān)節(jié)炎（OA）又稱退行性關(guān)節(jié)病，是持續(xù)的炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞因子引發(fā)的一個或多個關(guān)節(jié)的漸進(jìn)分解和軟骨損傷。55歲和74歲之間美國民眾患病率高達(dá)70％，這是關(guān)節(jié)炎最普遍的形式，是引發(fā)老年人殘疾和疼痛的一個突出原因。隨著人口老齡化，OA的發(fā)病率預(yù)計還將增長，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來額外的負(fù)擔(dān)。

■認(rèn)識骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)軟骨由水作為基質(zhì)（65％～80％），混合以膠原、軟骨細(xì)胞（軟骨生成細(xì)胞）和蛋白聚糖（由軟骨素、硫酸角質(zhì)素和其他物質(zhì)組成）。由于衰老或外傷，關(guān)節(jié)會發(fā)生蛋白聚糖的損失。另外，隨著年齡的增長，為關(guān)節(jié)提供潤滑和營養(yǎng)的滑液也在減小，從而導(dǎo)致OA。

伴隨疾病進(jìn)展，軟骨開始遭到侵蝕，促進(jìn)骨刺、鈣化、裂隙、潰瘍的發(fā)生。炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生加速這些破壞作用，進(jìn)一步加劇軟骨的變薄和變性。此外，松動的骨和軟骨片段開始在受影響的關(guān)節(jié)內(nèi)“浮動”。最終軟骨完全分解，關(guān)節(jié)內(nèi)沒有任何的緩沖。進(jìn)程中產(chǎn)生的疼痛和僵硬，可以最終減少關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍，并導(dǎo)致包裹關(guān)節(jié)的肌肉組織萎縮。

根據(jù)疾病進(jìn)展的原因，OA被分類為原發(fā)性O(shè)A和促發(fā)性O(shè)A。原發(fā)性O(shè)A不是由疾病或損傷引發(fā)，主要是因為遺傳和衰老變化，以及肥胖和吸煙。促發(fā)性O(shè)A主要是由于外傷性關(guān)節(jié)損傷和其它肌肉骨骼疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

OA可能發(fā)生在任何關(guān)節(jié)，但有些關(guān)節(jié)往往更容易發(fā)病，比如負(fù)重關(guān)節(jié)，如臀部、膝蓋、頸椎、腰椎，最常受累，可能是由于身體長期處于壓力下，常年負(fù)重和使用。另外，近端和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)也經(jīng)常受到影響。

■易患人群

男性比女性更容易在較早的年齡發(fā)生OA，但中年婦女更容易患病。肥胖會加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，加速關(guān)節(jié)問題，主要是在膝蓋。吸煙也可能加速膝關(guān)節(jié)軟骨的分解，特別是那些有OA遺傳史的患者。

OA風(fēng)險因素包括：年齡增大；女性；肥胖；骨質(zhì)疏松癥；負(fù)重職業(yè)；參加劇烈運(yùn)動；受傷；肌無力；身體感覺障礙；OA家族史；肢端肥大癥；鈣結(jié)晶沉積。

關(guān)節(jié)的過度使用或濫用可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損傷或炎癥，并隨著時間的推移發(fā)生惡化。長期負(fù)重的職業(yè)，更容易導(dǎo)致促發(fā)性O(shè)A。

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育障礙，如先天性半脫位脫位的髖關(guān)節(jié)、髖臼發(fā)育不良和股骨頭骨骺滑脫，容易引發(fā)髖關(guān)節(jié)OA。

長期參與高強(qiáng)度的運(yùn)動，如足球、跑步、體操、舉重，會大大提高髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)OA的患病風(fēng)險。

隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)損傷的可能性隨之增加，到了40歲時，90％的人關(guān)節(jié)會發(fā)生一些退行性改變，只是可能有一些人沒有癥狀和體征。

■癥狀和體征

OA的癥狀和體征，可能快速或緩慢的產(chǎn)生，包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能受損。

疼痛是由滑膜的炎癥引起的，關(guān)節(jié)囊拉伸、肌肉痙攣和神經(jīng)刺激。最初的疼痛通常由于活動增加，休息后可緩解。隨著病情加重，疼痛變得更加激烈，在活動和休息時都會發(fā)生。

患者可能會發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在嚴(yán)重的時候，甚至最小的活動都可能會由于運(yùn)動范圍減小和結(jié)構(gòu)損壞而引起疼痛。

OA的診斷需要綜合病史、體檢評估結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果。身體評估，主訴疼痛與運(yùn)動受限。關(guān)節(jié)軟骨X線，可見關(guān)節(jié)間隙變窄。由于軟骨再生的變化不完整，可能會見到關(guān)節(jié)邊緣的骨贅。

因為OA不是一種全身性疾病，血液測試對于診斷沒有幫助。然而，它可以幫助排除伴隨骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕性疾病。當(dāng)炎癥存在時，OA可引起白細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞沉降率略微升高。

關(guān)節(jié)疼痛加上以下特點(diǎn)中的至少三個，表明存在OA：50歲以上；晨起不少于30分鐘的關(guān)節(jié)僵硬；關(guān)節(jié)運(yùn)動有摩擦捻發(fā)音；骨壓痛；骨質(zhì)增生。

■治療策略

OA不能治愈，治療的重點(diǎn)是減輕癥狀和體征，并減緩疾病的進(jìn)展，包括身體康復(fù)、藥物治療和手術(shù)。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)OA的管理，需要綜合身體活動和體重管理。

雖然沒有治療可以停止退化過程，但如果啟動及時、足量，一些預(yù)防措施可能會延緩進(jìn)程。減肥、傷害預(yù)防、符合人體工程學(xué)的調(diào)整、圍產(chǎn)期篩查先天性髖關(guān)節(jié)的問題，可能有助于減緩?fù)嘶^程。

保守的管理方法包括使用冷、熱療法，保持足夠的休息以減輕疼痛，避免過度使用關(guān)節(jié)，使用發(fā)炎關(guān)節(jié)矯形器，加強(qiáng)受影響關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉。

非藥物干預(yù)OA，包括熱、冷的應(yīng)用。熱處理能夠放松周圍受影響的關(guān)節(jié)，減輕肌肉的疼痛。熱處理包括熱浴缸、淋浴、加熱墊，水溫不超過正常體溫。指導(dǎo)患者及家屬警惕燙傷的危險。熱處理通常15～20分鐘內(nèi)完成。

冷療法的應(yīng)用可幫助麻木疼痛，減輕關(guān)節(jié)腫脹，血管收縮，并阻斷受累關(guān)節(jié)的神經(jīng)沖動。盡管它實(shí)際上并不影響炎癥過程，但它可能幫助某些患者緩解癥狀。提醒患者在應(yīng)用之前用毛巾包裹冷敷用品，不要直接應(yīng)用在皮膚上，避免皮膚凍傷。

物理治療也對OA患者有益。量身定制的拉伸，以增加肌肉力量，可以幫助減輕疼痛，減輕僵硬。另外，物理治療前需要評估是否需要輔助設(shè)備，例如牙套、手杖、鞋墊和護(hù)膝。

軟組織按摩可以通過物理治療師進(jìn)行，以幫助放松受影響關(guān)節(jié)的周圍肌肉。

其他治療方法，如瑜伽和音樂療法，雖然不能治療OA，但是可提高病人的幸福感。運(yùn)動和休息相結(jié)合，可以使患者最大限度地獲得日?；顒幽芰?。

■藥物治療

藥物治療OA的重點(diǎn)是緩解疼痛，減輕受影響關(guān)節(jié)的炎癥和恢復(fù)功能。

一類通常用于治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物，是非甾體抗炎藥（NSAID），如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、氟比洛芬、托美丁、酮洛芬、吲哚美辛、美洛昔康。其鎮(zhèn)痛和抗炎特性，是用于治療OA癥狀和體征的好選擇。用于治療OA的其他藥物包括塞來昔布（一種用于抗炎、止痛、解熱的NSAID藥物）和曲馬多（一種用于治療疼痛的中樞作用合成阿片類鎮(zhèn)痛劑）。

外用藥膏和凝膠，可以幫助一些患者暫時緩解骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和炎癥。外用軟膏的處方藥，包括雙氯芬酸凝膠。

如果其他藥物不能緩解疼痛和僵硬，阿片類藥物有時也用于短期緩解癥狀，包括氫可酮、芬太尼、羥考酮、氨酚羥考酮、羥嗎啡酮。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，如嗜睡，所以一定要實(shí)行患者安全措施（如協(xié)助日常活動和行走），讓患者避免駕駛。

如果口服藥物控制疼痛的效果不佳，注射糖皮質(zhì)激素是一種選擇。每隔幾個月關(guān)節(jié)內(nèi)注射，可以短期緩解癥狀。類固醇注射，一般是一年兩到三次，但注射后會有不良反應(yīng)，如疼痛、潛在的皮膚萎縮、脂肪萎縮、面部潮紅、感染和肌腱斷裂。這些注射劑在膝關(guān)節(jié)有效，而在肩或手關(guān)節(jié)無效。治療手關(guān)節(jié)OA，可以關(guān)節(jié)內(nèi)注射一些類固醇，包括倍他米松、甲強(qiáng)龍和曲安西龍。

OA的另一個治療方法是注射透明質(zhì)酸。直接注射到受影響的膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)，透明質(zhì)酸代替由于炎癥和老化被耗盡的天然透明質(zhì)酸。最常見的不良反應(yīng)包括注射部位的疼痛和水腫。

■手術(shù)選擇

對于中度至重度骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)歷劇烈的疼痛和功能喪失，手術(shù)可能是合適的選擇。

常用方法包括截骨（切割脛骨或股骨，然后將其重新成形，減輕膝關(guān)節(jié)的壓力）和置換，其中不健康關(guān)節(jié)部件被替換為人造關(guān)節(jié)。

此外，用生理鹽水灌溉膝關(guān)節(jié)，然后除去流體，往往可以在幾個月緩解疼痛。

■護(hù)理措施

OA管理的目標(biāo)包括疼痛管理和優(yōu)化功能。為此，已經(jīng)開發(fā)了關(guān)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的OA管理準(zhǔn)則?；谶@些準(zhǔn)則的護(hù)理措施，包括給予適當(dāng)?shù)乃幬飦砜刂铺弁春痛龠M(jìn)病人的功能恢復(fù)，以保持最佳的活動能力。

獲得健康史，包括病人所有的處方、非處方藥、草藥和營養(yǎng)補(bǔ)充劑。對病人的生理狀況進(jìn)行全面評估是必要的，重點(diǎn)在肌肉骨骼系統(tǒng)。評估日?；顒幽芰?，疼痛強(qiáng)度級別。評估影響關(guān)節(jié)的水腫、壓痛。幫助病人恢復(fù)睡眠，使用舒適放松的體位，例如，用枕頭支撐膝蓋或臀部可以幫助放松關(guān)節(jié)周圍的肌肉。定期監(jiān)測生命體征，以及選擇合適的食物。鼓勵患者與他們的醫(yī)療保健提供者合作，確定最佳的運(yùn)動方案。

雖然最佳活動能力是一個目標(biāo)，但要加強(qiáng)監(jiān)測和干預(yù)，以防止跌倒和其他傷害。采用適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保護(hù)患者。接受物理治療、職業(yè)治療與鍛煉計劃時，可以給予輔助設(shè)備的支持。

OA是一種慢性疾病，需要提供給患者及其家人情感支持。

■病人教育

指導(dǎo)病人和他們的家屬，疾病的病理生理學(xué)、危險因素、臨床表現(xiàn)和可用的治療方案。

指導(dǎo)他們按處方服用藥物，讓病人知道處方藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及禁忌，保持和醫(yī)療保健提供者的聯(lián)系。

因為許多藥物可引起頭暈和嗜睡，建議患者要謹(jǐn)慎服用，尤其活動時需要提高警惕。鼓勵超重或肥胖患者參加減肥、飲食改善活動。

關(guān)節(jié)炎及其并發(fā)癥會嚴(yán)重影響個人的健康和生活質(zhì)量。憑借全面的評估和適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，護(hù)士可以幫助病人獲得最佳的活動能力。