讓資源與技術(shù)“多跑”，讓病人少跑，引導(dǎo)有序醫(yī)療，這是政府力推醫(yī)聯(lián)體的初衷。
一直以來，醫(yī)聯(lián)體都被給予厚望，成為各地醫(yī)改的寵兒，形形色色的醫(yī)聯(lián)體如雨后春筍般涌現(xiàn)，希望撬動(dòng)醫(yī)改發(fā)展困境。
而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正式上升為一項(xiàng)國家層面的政策是在2017年3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)作政府工作報(bào)告時(shí)指出，“全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。”
時(shí)隔一個(gè)多月，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，對推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)行了部署，指出破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，因地制宜探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并提出了四種模式的醫(yī)聯(lián)體。即城市醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)共體、?？漆t(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作。
那么，這四種醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)容是什么？哪些區(qū)域已經(jīng)形成示范效益？流程如何？各自的優(yōu)勢是什么？又有哪些做得好的案例呢？
詳解四種醫(yī)聯(lián)體
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求，各地要根據(jù)本地區(qū)分級診療制度建設(shè)實(shí)際情況，因地制宜、分類指導(dǎo)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，充分發(fā)揮中央、地方、軍隊(duì)、社會(huì)各類醫(yī)療資源作用，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。根據(jù)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿，可將其納入醫(yī)聯(lián)體。
可見，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參與醫(yī)聯(lián)體，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自愿為準(zhǔn)則。
醫(yī)聯(lián)體概念標(biāo)準(zhǔn)圖.png
城市與農(nóng)村之間以城市三級公立醫(yī)院為主體單位，在已建立的長期穩(wěn)定對口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，通過托管區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級公立醫(yī)院可向縣級醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)和專家團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)幫扶提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平。
國家級和省級公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與若干醫(yī)聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補(bǔ)的醫(yī)聯(lián)體，開展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升。
醫(yī)聯(lián)體流程圖匯總
那么這四種醫(yī)聯(lián)體的流程究竟是怎么樣？
１.城市醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），分為緊密型和松散型，以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（簡稱“廣醫(yī)二院”）區(qū)域醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診流程圖：
從列表中可以看到，廣醫(yī)二院是緊密型城市醫(yī)聯(lián)體的典型代表。該特色有三：
一是社區(qū)中心與三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了人、財(cái)、物一體化管理，在結(jié)構(gòu)上是以產(chǎn)權(quán)為紐帶的區(qū)域型、縱向型緊密醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了利益上與技術(shù)上的兼顧；
二是已實(shí)現(xiàn)醫(yī)技系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量、消毒供應(yīng)、后勤維護(hù)、設(shè)備采購由三甲醫(yī)院統(tǒng)一管理；
三是社區(qū)中心能更好完成政府下達(dá)給社區(qū)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)，“網(wǎng)格化服務(wù)和家庭醫(yī)生”等特色服務(wù)得以鞏固開展，與三甲醫(yī)院形成“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作、防治結(jié)合”的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系。
２.醫(yī)共體（即醫(yī)療共同體），是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，通過把醫(yī)保的支付方式改革和醫(yī)共體的建設(shè)緊密結(jié)合起來，從預(yù)防、治療、康復(fù)，提供一體化的服務(wù)，把縣、鄉(xiāng)、村連起來。
３.跨區(qū)域的?？坡?lián)盟是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體，以一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？茷橹?，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同?？萍夹g(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色?？浦行?，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γ纬裳a(bǔ)位發(fā)展模式。如安徽省兒童醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)院流程：
４、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)則是由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。
可以看出，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)可應(yīng)用的場景有四個(gè)：
一個(gè)是醫(yī)院，幫助專家遠(yuǎn)程會(huì)診；
一個(gè)是學(xué)校和科研機(jī)構(gòu)；
一個(gè)是應(yīng)急救護(hù)；
一個(gè)是家庭監(jiān)護(hù)。
而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的遠(yuǎn)程診療，可以從基層醫(yī)院到大型醫(yī)院全部聯(lián)通，極大促進(jìn)當(dāng)?shù)鼗颊咦悴怀隹h便能治愈疾病。
醫(yī)聯(lián)體四種模式難點(diǎn)多
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，雖然醫(yī)聯(lián)體模式流程清晰，但是也面臨嚴(yán)峻的問題。
從城市醫(yī)聯(lián)體看，以三甲醫(yī)院為牽頭，形成“１＋Ｘ”協(xié)同運(yùn)作模式。對于牽頭醫(yī)院的資金與技術(shù)保障要求更高，三甲醫(yī)院的醫(yī)生幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效和補(bǔ)償機(jī)制必須更完善。
對于松散型醫(yī)聯(lián)體來說，三甲醫(yī)院與成員單位并非“一家人”。一方面，各成員之間存在利益沖突，公立醫(yī)院實(shí)行收入歸己、結(jié)余分配的運(yùn)行機(jī)制，推行醫(yī)聯(lián)體，下派醫(yī)務(wù)人員會(huì)增加成本，分流病人會(huì)減少收入；另一方面，客觀條件限制導(dǎo)致推行難度大，如：信息系統(tǒng)不兼容，診療信息無法互通共享；醫(yī)療質(zhì)量和檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，診斷結(jié)果不互認(rèn)；醫(yī)生走動(dòng)與交流成本大、效率低，大醫(yī)院幫助小醫(yī)院提高技術(shù)水平的積極性不高；醫(yī)療資源難下沉，患者上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難……
所以，即使發(fā)展再多的醫(yī)聯(lián)體，受益最多的還是大醫(yī)院；小醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展依舊停滯，留不住患者。
如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，那么體系內(nèi)的成員單位在人、財(cái)、物實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)配與管理，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益一體化，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展面臨的最大的利益沖突問題就迎刃而解了。
將大醫(yī)院與基層醫(yī)院的利益共同綁在一起，一方面大醫(yī)院幫助小醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平，改變小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀；另一方面大醫(yī)院也改變了“人滿為患，三長一短”的局面，更專注疑難雜癥的攻克與醫(yī)療水平的提高，從而充分發(fā)揮其帶頭作用。
而?？漆t(yī)聯(lián)體的打造面臨的問題是，必須依賴三甲醫(yī)院的學(xué)科幫扶，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于專病的掌握程度確實(shí)不高，影響了?？坡?lián)盟的雙向轉(zhuǎn)診可持續(xù)程度。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過專科對口幫扶，提升基層醫(yī)院?？圃\治水平，但是培養(yǎng)的周期太長了。
另一種遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)的問題卻更為突出：目前只能解決病史采集中的問診，很多輔檢資料并不能立刻獲得；對于病人遠(yuǎn)程問診的費(fèi)用醫(yī)保暫不能報(bào)銷；若是產(chǎn)生了誤診、漏診無法追責(zé)；醫(yī)療服務(wù)問診過程中缺少面對面的看護(hù)等等。
城市醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體實(shí)踐案列
雖然醫(yī)聯(lián)體面臨眾多問題，但是依舊有做得好的案例。比如說城市醫(yī)聯(lián)體—羅湖醫(yī)院集團(tuán)；醫(yī)共體—安徽天長。
首先深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)聯(lián)體是緊密型醫(yī)聯(lián)體。2015年８月，羅湖將區(qū)屬5家公立醫(yī)院和35家社康中心整合成一個(gè)法人單位，建立法人治理結(jié)構(gòu)，成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)。改革后，全面整合優(yōu)化轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立6個(gè)資源共享中心、6個(gè)行政管理中心，降低運(yùn)營成本。值得一提的是，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接。
據(jù)羅湖醫(yī)院院長孫喜琢介紹，“羅湖醫(yī)院整合資源，成立醫(yī)院集團(tuán)，目的不是吸納更多病人，而是為了做強(qiáng)社康中心，提高居民健康水平，減少患病人群的總量。”
羅湖醫(yī)院還將有社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱、職務(wù)晉升條件，并強(qiáng)化財(cái)政政策引導(dǎo)，對下社康講座、義診、非社康專家坐診、社康專家休息日坐診進(jìn)行補(bǔ)助，使專家下社康成為“分內(nèi)事”。這些專家都要下沉到社康中心，為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、精神病防控、慢性病防治等服務(wù)。
因此，2016年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)院辦院管社康中心診療量同比增長94.6%，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團(tuán)社康中心的診療量占比由51.47%上升至60.3%.
其次是“安徽天長”醫(yī)共體。目的是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系、同步提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)能力。
據(jù)天長市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊輔仁介紹，“醫(yī)共體”推行之前，天長市百姓就醫(yī)長期處于兩極分化狀態(tài)—縣級醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院寥寥無幾。為破解這種兩極分化現(xiàn)象，構(gòu)建縣域內(nèi)順暢的分級診療制度，天長市做出了建設(shè)‘醫(yī)共體’的醫(yī)改探索。
具體而言，“醫(yī)共體”分為四個(gè)層面，分別是服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體，這四個(gè)方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響。
比如，‘服務(wù)共同體’將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療聯(lián)系起來，各取所長，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防、治療和康復(fù)的聯(lián)動(dòng)。而‘責(zé)任共同體’則明確了縣級公立醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的業(yè)務(wù)范圍，如兩級醫(yī)院確保收治的病種目錄，以及縣級醫(yī)院41個(gè)下轉(zhuǎn)病種和15個(gè)康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。
在確保收治病種目錄中，縣級醫(yī)院涵蓋了122個(gè)病種，鎮(zhèn)衛(wèi)生院則涵蓋了50個(gè)病種。目錄內(nèi)的這些病種不得隨意外轉(zhuǎn)，不然將不能享受醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策。比如說中風(fēng)患者可以下轉(zhuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。此類患者在度過了危險(xiǎn)期之后，一般需要長時(shí)間的康復(fù)，此時(shí)就應(yīng)該下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。如果繼續(xù)留在縣級醫(yī)院做康復(fù)，需要長期占床且花費(fèi)較高，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院完全可以接得住此類疾病的康復(fù)護(hù)理。
如此一來，中風(fēng)類患者既避免了患者在縣級醫(yī)院長期占床，又解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有患者的問題，還能享受較高的報(bào)銷比例，可謂一舉多得。
?？漆t(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)實(shí)踐案例
對于?？漆t(yī)聯(lián)體來說，通過專科對口幫扶，提升基層醫(yī)院專科診治水平；另一方面，讓疑難病例能夠更多上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，從而達(dá)到聯(lián)盟之內(nèi)科室的對接。
其具體做法是選擇一家?？萍夹g(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升專科疾病診療能力，并幫助基層組建“帶不走的醫(yī)療隊(duì)伍”，將傳統(tǒng)意義上的“幫扶”變成長期合作。比如說北京兒童醫(yī)院。
據(jù)北京兒童醫(yī)院在院長倪鑫介紹，自從2012年她上任以來，每天院內(nèi)就像春運(yùn)的火車站一樣。為了盡可能滿足患兒看病的需求，同時(shí)緩解北京兒童醫(yī)院人滿為患的難題，在2012年搭建北京市兒科綜合服務(wù)平臺的基礎(chǔ)上，從2013年開始，倪鑫做出又一個(gè)探索——跨省組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)。
北京兒童醫(yī)院集團(tuán)通過開展學(xué)術(shù)交流、搭建科研平臺、實(shí)施科室共建、遠(yuǎn)程會(huì)診、專家團(tuán)隊(duì)赴各地巡診手術(shù)等方式，提升了集團(tuán)醫(yī)院的綜合水平，帶動(dòng)全國兒科整體水平提升，讓患者足不出省就能享受到全國一流的診療服務(wù)。
一開始北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成員只有9家，如今已經(jīng)覆蓋了700多家。這些成員大多覆蓋的區(qū)域是華北、華南、西南和中部地區(qū)國內(nèi)規(guī)模最大的跨省醫(yī)療聯(lián)動(dòng)體，通過集團(tuán)成員之間的專家、臨床、科研、教學(xué)、管理、預(yù)防6個(gè)共享，建設(shè)遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)‘病人不動(dòng)，專家移動(dòng)’的目標(biāo)。
動(dòng)脈網(wǎng)截取了2014年－2015年的門診量，2014年北京兒童醫(yī)院的門診量為337萬，到2015年門診量下降約20萬。由此可以看到北京兒童醫(yī)院跨區(qū)域的專科醫(yī)聯(lián)體取得了階段性的效果。
面對邊遠(yuǎn)山區(qū)，又如何提高基層醫(yī)療服務(wù)能力？或許中日友好醫(yī)院實(shí)踐能帶給人們啟發(fā)。
據(jù)了解，中日醫(yī)院是較早開展遠(yuǎn)程醫(yī)療探索的醫(yī)院，2012年經(jīng)原衛(wèi)生部批準(zhǔn)在中日醫(yī)院設(shè)立“衛(wèi)生部遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心”，主要開展遠(yuǎn)程醫(yī)療及制定相關(guān)政策、制度、規(guī)范等工作。
如今，以中日醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，是由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。解決遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，系統(tǒng)間的信息共享和互聯(lián)互通等問題，進(jìn)一步發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的示范作用，建立我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并通過培訓(xùn)推廣，促進(jìn)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。
中日友好醫(yī)院副院長彭明強(qiáng)表示，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也在不斷擴(kuò)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中日醫(yī)院2015、2016年通過遠(yuǎn)程會(huì)診各有5000余例病人，今年還要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出這個(gè)水平。
目前，中日醫(yī)院和全國2000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有合作關(guān)系，遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)過幾年的發(fā)展，業(yè)務(wù)范圍也越來越廣，不僅是遠(yuǎn)程會(huì)診，還包括遠(yuǎn)程培訓(xùn)、教育等。
因?yàn)榛鶎俞t(yī)療設(shè)施比較薄弱，基層醫(yī)生醫(yī)生遇到的疑難雜癥不會(huì)太多。因此彭明強(qiáng)認(rèn)為，在基層設(shè)施方面，遠(yuǎn)程診療主要對應(yīng)的是市級或縣級以上的醫(yī)院，相應(yīng)的檢查，如CT、核磁等拍片質(zhì)量一般是沒有問題的，主要體現(xiàn)在鑒別能力和診斷能力受限。
所以通過把典型案例、疑難雜癥的分析定期進(jìn)行培訓(xùn)，更多地通過病例，去培訓(xùn)基層醫(yī)生，以便提高醫(yī)生的診療能力。
要把遠(yuǎn)程醫(yī)療做好，首先要轉(zhuǎn)變觀念，把組織架構(gòu)完善起來，成立專門的遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，有專門的人員進(jìn)行對接。
此外，還要把規(guī)范和流程理順，如接到遠(yuǎn)程診療會(huì)診，醫(yī)院如何安排專家等一套程序必須要規(guī)范，遠(yuǎn)程中心應(yīng)起到一個(gè)管理、協(xié)調(diào)、服務(wù)的作用，同時(shí)也要調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性，共同推動(dòng)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展。
從患者到醫(yī)院的距離看，隨著醫(yī)聯(lián)體的遍地開花，患者看病花費(fèi)在距離上的時(shí)間越來越短。國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年表示：“從長遠(yuǎn)來看，如果醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確了，定位清楚了，與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的考核評價(jià)機(jī)制建立起來了，緊密型醫(yī)聯(lián)體的效果會(huì)更好。目前我們是鼓勵(lì)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，不做硬性要求，可以多種形式。”他補(bǔ)充道，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最重要的原則是要由強(qiáng)調(diào)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。
原標(biāo)題：如何搭建醫(yī)聯(lián)體？通過這四種醫(yī)聯(lián)體流程模式，一目了然
