發(fā)布日期：2018-04-18

　　近日，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）組織了專(zhuān)家委員會(huì)聯(lián)合對(duì)已經(jīng)發(fā)表的臨床ctDNA檢測(cè)的論文進(jìn)行了綜述分析，該文較為全面的總結(jié)了ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）檢測(cè)當(dāng)前的研究狀況以及需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題，也為未來(lái)的研究提供了框架性建議，更好地指引和規(guī)范了ctDNA檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。

　　一、背景介紹

　　液體活檢技術(shù)是指對(duì)血液等體液標(biāo)本進(jìn)行診斷分析，其具有取樣便捷、微創(chuàng)、便于實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、能更完整的反應(yīng)腫瘤基因信息，克服單一病灶取樣的空間限制等優(yōu)勢(shì)。其中，檢測(cè)血液ctDNA是目前液體活檢領(lǐng)域發(fā)展最快的檢測(cè)方法。

　　通過(guò)文獻(xiàn)檢索搜索了1338份ctDNA檢測(cè)相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，最終篩選出77篇文章匯總分析。并主要針對(duì)實(shí)體瘤中ctDNA突變以及DNA序列或拷貝數(shù)變異情況，分別從樣本前處理、分析有效性、結(jié)果解讀和報(bào)告、臨床有效性和實(shí)用性幾個(gè)方面進(jìn)行了分析總結(jié)，主要內(nèi)容如下：

　　二、樣本前處理

　　在ctDNA檢測(cè)樣本前處理步驟中存在眾多不確定因素，而這些變量可能會(huì)影響樣本質(zhì)量、DNA的提取等，從而影響后續(xù)的檢測(cè)評(píng)價(jià)。

　　目前研究表明最佳的樣本類(lèi)型是血漿，且最好采用含細(xì)胞穩(wěn)定劑的抗凝管或EDTA抗凝管采集血液。采用EDTA抗凝管時(shí)，應(yīng)在采樣后6小時(shí)內(nèi)盡快處理，分離血漿。該過(guò)程中應(yīng)盡可能降低白細(xì)胞溶解產(chǎn)生的大量細(xì)胞游離DNA對(duì)ctDNA的稀釋影響。

　　整體而言，在樣本抽血、采集、處理、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、DNA提取純化等步驟中存在諸多可能影響后續(xù)檢測(cè)的因素。此外，患者相關(guān)的生物學(xué)因素也可能會(huì)影響患者血液中游離DNA的釋放，如吸煙、貧血、炎癥類(lèi)非惡性疾病、自身免疫性疾病等。而目前這方面的研究還很有限，諸多問(wèn)題尚待解決。

　　三、分析有效性

　　分析有效性指能準(zhǔn)確、可靠地檢出突變的能力，包括準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性、重復(fù)性等。目前，評(píng)價(jià)血漿ctDNA檢測(cè)準(zhǔn)確性和特異性的方法主要是通過(guò)與配對(duì)組織樣本檢測(cè)進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)。研究表明，血漿ctDNA檢測(cè)與組織檢測(cè)存在不一致情況，該情況除了受到分析性能（如分析靈敏度）的影響，也可能是其他生物學(xué)因素引起的，如癌癥類(lèi)別、腫瘤分期、腫瘤空間和時(shí)間的異質(zhì)性、組織血漿取樣時(shí)間差等。

　　由于血漿中ctDNA含量較低，對(duì)于檢測(cè)下限的研究很重要，考慮到上述生物學(xué)因素可能的影響，建議納入細(xì)胞系或人工構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化的樣本，對(duì)檢測(cè)限附近的檢出能力進(jìn)行研究驗(yàn)證。目前，不同突變類(lèi)型的最佳檢測(cè)下限還未進(jìn)行系統(tǒng)性研究，該檢測(cè)限也可能將根據(jù)預(yù)期用途而變化。

 　此外，當(dāng)前不同的ctDNA檢測(cè)能力存在差別，未來(lái)的研究應(yīng)考慮進(jìn)行更多大型的跨平臺(tái)比對(duì)研究。同時(shí)，下一步應(yīng)綜合考慮樣本前處理和分析檢測(cè)中的變量開(kāi)展研究，確保檢測(cè)質(zhì)量。最后，建議應(yīng)根據(jù)預(yù)期用途研究建立ctDNA檢測(cè)最低的分析靈敏度和特異性，以促進(jìn)其臨床應(yīng)用。

　　四、結(jié)果解讀和報(bào)告

　　ctDNA檢測(cè)結(jié)果的解讀面臨著一些特有的挑戰(zhàn)，尤其應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?。?）當(dāng)ctDNA檢測(cè)報(bào)告顯示對(duì)某一特定基因突變可以采取治療措施時(shí)，建議將該檢測(cè)結(jié)果與其他臨床信息、腫瘤分析的信息進(jìn)行整合，闡述與治療方案間的整體相關(guān)性。在可檢測(cè)胚系突變的應(yīng)用中，注意對(duì)于模棱兩可的結(jié)果，或可能是胚系突變的結(jié)果進(jìn)行后續(xù)的檢測(cè)和解讀。

　?。?）對(duì)意義不明的克隆性造血情形中的基因突變應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。

　?。?）不同患者中ctDNA占總細(xì)胞游離DNA的比例差異較大，不同樣本前處理過(guò)程得到的樣本中白細(xì)胞釋放的游離DNA也不盡相同，需要進(jìn)一步研究ctDNA檢測(cè)的基因突變豐度的預(yù)后意義。

　　（4）ctDNA檢測(cè)結(jié)果可能與組織檢測(cè)結(jié)果不一致，考慮到釋放在血漿中的ctDNA含量通常較低，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥中血腦屏障的影響可能較大，因此對(duì)于未檢出結(jié)果要進(jìn)行謹(jǐn)慎解讀和說(shuō)明。

　　五、臨床有效性和實(shí)用性

　　文章根據(jù)ctDNA檢測(cè)不同的預(yù)期用途，從以下幾個(gè)方面展開(kāi)，主要關(guān)注了在轉(zhuǎn)移性癌癥中的應(yīng)用。

　?。ㄒ唬?yīng)用于晚期癌癥中的治療方案選擇

　　ctDNA檢測(cè)在該方面應(yīng)用的研究相對(duì)較多，目前也有獲批的基于PCR技術(shù)檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者中的EGFR突變狀況的產(chǎn)品。其臨床實(shí)用性主要是通過(guò)對(duì)之前的臨床試驗(yàn)中獲得的樣本進(jìn)行回顧性檢測(cè)分析得到的。其中，需要特別注意的是，由于存在部分假陰性結(jié)果，尤其是在T790檢測(cè)情形中，對(duì)未檢出的結(jié)果應(yīng)盡可能通過(guò)后續(xù)的組織檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。

　　此外，由于晚期癌癥中存在腫瘤異質(zhì)性，ctDNA可能是來(lái)自所有的轉(zhuǎn)移部位，而組織檢測(cè)通常是在單一轉(zhuǎn)移部位或原發(fā)病灶處進(jìn)行的。高靈敏度的ctDNA檢測(cè)可能檢測(cè)到亞克隆突變，在不同情形中，亞克隆突變可能的影響還值得進(jìn)一步研究。

整體而言，除了已獲得監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的檢測(cè)外，大多數(shù)檢測(cè)方法還沒(méi)有充分證據(jù)表明其臨床有效性，并且大都不具有臨床實(shí)用性證據(jù)，接下來(lái)的研究應(yīng)盡可能納入與預(yù)期人群接近的患者，同時(shí)樣本要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)控，開(kāi)展前瞻性的臨床研究充分驗(yàn)證其臨床意義。

　?。ǘ?yīng)用于療效監(jiān)測(cè)

　　ctDNA檢測(cè)應(yīng)用于療效監(jiān)測(cè)時(shí)，主要是定量檢測(cè)ctDNA隨時(shí)間變化的情況。然而在該過(guò)程還存在諸多挑戰(zhàn)，包括考慮樣本前處理和分析過(guò)程的有效性和可重復(fù)性的影響，需要研究驗(yàn)證不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果間的可互換性問(wèn)題，建立量化DNA負(fù)荷的最佳單位等。

　　盡管在少量的研究中建立了ctDNA水平與治療反饋間的關(guān)系，但目前該應(yīng)用的臨床有效性證據(jù)尚不足，也缺乏有力的臨床實(shí)用性證據(jù)，需要進(jìn)行進(jìn)一步嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究。

　?。ㄈ?yīng)用于殘留病灶的檢測(cè)

　　盡管理論上在患者接受手術(shù)等根治性治療后，可根據(jù)ctDNA的變化情況來(lái)檢測(cè)殘留腫瘤組織，以在早期階段診斷或輔助判斷癌癥復(fù)發(fā)情況。然而目前尚無(wú)證據(jù)表明ctDNA可達(dá)到類(lèi)似于白血病管理中的微小殘留病灶檢測(cè)能力，而且該方面的研究大都是回顧性的，其檢測(cè)的假陰性率和假陽(yáng)性率還未確定，臨床有效性證據(jù)有限，臨床實(shí)用性也尚不明確，建議未來(lái)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究。

　　（四）應(yīng)用于無(wú)癥狀人群的腫瘤篩查

　　考慮到可以在早期癌癥患者中檢測(cè)到ctDNA，但其含量通常較低，該檢測(cè)在無(wú)癥狀人群的癌癥篩查方面的應(yīng)用備受關(guān)注。但目前對(duì)于實(shí)體瘤領(lǐng)域，還缺乏相關(guān)有效的臨床有效性和臨床實(shí)用性證據(jù)，對(duì)于檢測(cè)假陽(yáng)性（包括檢測(cè)技術(shù)上和生物學(xué)因素）的程度也尚不明確。

　　六、結(jié)論

　　盡管ctDNA檢測(cè)在腫瘤診療領(lǐng)域顯示出諸多優(yōu)勢(shì)，但目前該技術(shù)在樣本前處理、分析性能、臨床有效性和臨床實(shí)用性方面還有諸多待研究的問(wèn)題，尤其在臨床有效性和臨床實(shí)用性證據(jù)方面，除了個(gè)別已批準(zhǔn)的產(chǎn)品在一定程度上表明了其臨床用途外，大多數(shù)用于癌癥篩查、治療方案選擇、療效監(jiān)測(cè)、殘留病灶檢測(cè)領(lǐng)域的檢測(cè)都缺乏有力的臨床證據(jù)，現(xiàn)階段不宜在臨床廣泛開(kāi)展，接下來(lái)的研究中應(yīng)盡可能納入所有可能的預(yù)期人群類(lèi)型，通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來(lái)充分驗(yàn)證其臨床意義。

　　參考文獻(xiàn)：

[1] Merker J D, Oxnard G R, Compton C, et al. Circulating Tumor DNA Analysis in Patients With Cancer: American Society of Clinical oncology and College of American Pathologists Joint Review[J]. Journal of clinical oncology, 2018: JCO2017768671.

[2] Oxnard G R, Thress K S, Alden R S, et al. Association between plasma genotyping and outcomes of treatment with osimertinib （AZD9291） in advanced non–small-cell lung cancer[J]. Journal of clinical oncology, 2016, 34（28）： 3375.

[3] 吳一龍，等。 液體活檢：規(guī)范與精準(zhǔn)同行[J]. 循證醫(yī)學(xué)，2016,16（4）：193-197.

[4] 劉毅，張少華，吳一龍，等。 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2017:435-437.

來(lái)源：中國(guó)器審