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采購編號(hào)：SZWK2016-X-129號(hào)（社1608-14、1608-13）

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州市立醫(yī)院之委托，對(duì)其擬采購的“生物共振檢測(cè)儀”進(jìn)行詢價(jià)采購，歡迎合格的供應(yīng)商參加。

一、采購編號(hào)：SZWK2016-X-129號(hào)

二、采購方式：詢價(jià)

三、供應(yīng)商資格條件：

1、具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；

2、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；

3、具有履行合同所必需的人員和專業(yè)技術(shù)能力；

4、有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；

5、參加政府采購活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng)中沒有重大違法記錄；

6、具有醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證；

7、非生產(chǎn)廠家投標(biāo)的，須具有產(chǎn)品的合法代理商資格證明；

四、采購項(xiàng)目內(nèi)容及具體要求：

（一）采購范圍：包括以下貨物及其安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等。

（二）采購設(shè)備名稱、數(shù)量和要求：

采購單元號(hào)	項(xiàng)目名稱	數(shù)量	采購預(yù)算（元）	備注
1	生物共振檢測(cè)儀	1臺(tái)	500000.00	不接受進(jìn)口產(chǎn)品前來投標(biāo)
2	手術(shù)器械	1批	55000.00	不接受進(jìn)口產(chǎn)品前來投標(biāo)

（三）技術(shù)參數(shù)：

第一采購單元：生物共振檢測(cè)儀：

主要性能：臨床用于過敏性疾病的輔助治療

1、采用量子物理與生物共振理論和方法檢測(cè)和輔助治療過敏性疾??；

2、無痛、無創(chuàng)、無需抽血、無副作用；

3、無需藥物和消耗品；

4、可檢測(cè)及治療各種濕疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘等常見過敏性疾??；

5、針對(duì)過敏物質(zhì)，進(jìn)行脫敏治療；

6、適應(yīng)人群廣泛：所有過敏及過敏疾病潛在人群，兒童至老年均可。

技術(shù)參數(shù)：

1、檢測(cè)項(xiàng)目：提供5大類、490種常見過敏原樣本的快速檢測(cè)，也可根據(jù)懷疑過敏物質(zhì)進(jìn)行實(shí)物檢測(cè)，過敏原種類無限量。

2、過敏原樣本：國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)認(rèn)可的致敏實(shí)物立體樣本。

3、治療類型：A、H、Ai、H+Di、Di、五大類治療模式，可將致病致敏信

息進(jìn)行分離、放大等處理并逆轉(zhuǎn)為磁頻治療信號(hào)輸入人體，多達(dá)400種治療模式。

4、治療頻率范圍：所有頻率，帶寬可個(gè)別調(diào)整，在10Hz∽150kHz頻率范圍內(nèi)，可針對(duì)性選擇定頻、擺頻、掃頻或全頻治療。

5、DMI技術(shù)：調(diào)節(jié)墊，DMI（動(dòng)態(tài)多脈沖磁頻舒曼波）技術(shù)，可將人體不可缺少的地磁波（舒曼波）以動(dòng)態(tài)多脈沖形式輸出到調(diào)節(jié)墊上并向人體組織輸送治療信號(hào)，補(bǔ)充調(diào)節(jié)機(jī)體能量，提高脫敏療效，縮短治療時(shí)間。

6、BMF（量子磁頻信號(hào)）：可將致病致敏信息轉(zhuǎn)換為磁頻治療信號(hào)輸入到人體，通過調(diào)節(jié)墊擴(kuò)散作用使治療信號(hào)穿透人體組織器官，完成有效的脫敏治療。

7、放大方式：連續(xù)穩(wěn)定放大；呈階梯狀遞增式放大；呈階梯狀遞減式放大；掃描放大；每步治療時(shí)間：1∽300秒。

8、完美的電磁屏蔽：通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)或點(diǎn)對(duì)面精確定位，對(duì)操作者無任何電磁輻射傷害，設(shè)備自身信號(hào)的精確性不受其他輻射影響。

9、存儲(chǔ)功能：主機(jī)儲(chǔ)存400多種標(biāo)準(zhǔn)治療程序，軟件可升級(jí)。

10、治療頻率步驟：10Hz∽100Hz，每步1Hz；100Hz∽2500Hz，每步10Hz；2.6kHz∽10 kHz，每步0.1 kHz；10kHz∽150kHz，每步1kHz。

11、測(cè)試功能：采用EAP技術(shù)，進(jìn)行傳導(dǎo)值測(cè)試、象限值測(cè)試、信息點(diǎn)測(cè)試、環(huán)境測(cè)試、過敏原測(cè)試、藥劑測(cè)試、點(diǎn)治療等。

12、治療周期：間歇（治療3秒鐘+暫停1秒鐘）或連續(xù)操作。

13、帶寬掃描速度：掃描頻率的速度3∽180秒，掃描放大的速度3∽300秒。

14、固頻功能：通過整個(gè)頻率范圍的高頻邊緣峰值帶寬，寬度±平均頻率3.5%內(nèi)治療；頻率范圍10Hz∽150kHz，其放大倍數(shù)為：1：15000。

15、帶寬搖擺：WOBBLE.ON/WOBBLE.OFF搖擺功能開啟/關(guān)閉。

16、自檢功能：自調(diào)測(cè)試可檢測(cè)整個(gè)電子系統(tǒng)，可進(jìn)行電池和電纜測(cè)試設(shè)備。

17、特殊過濾：BICOM過濾器H+Di隔離物。

18、界面：交流電隔絕RS 232界面、可與外部PC或MRT2設(shè)備相連。

19、充電器：主存電器：220V，50Hz，24VA；輔存電器：12V，1A，19VA。

20、提供耗材的價(jià)格，包括單個(gè)實(shí)物樣品的價(jià)格

 

第二采購單元：手術(shù)器械

1、結(jié)扎分離鉗：結(jié)扎分離鉗#1，精細(xì)型，260MM，2個(gè)

2、結(jié)扎分離鉗：結(jié)扎分離鉗#4，精細(xì)型，270MM，2個(gè)

3、止血鉗：彎型 245MM，2個(gè)

4、持針器：碳?jí)]鑲片持針器，263MM，1個(gè)

5、持針器：碳?jí)]鑲片持針器，230MM，1個(gè)

6、鑷子：無損傷鑷，1.5MM，242MM，1個(gè)

7、鑷子：碳?jí)]鑲片鑷，230MM，1個(gè)

 

五、售后服務(wù)及交貨期：

1、以上設(shè)備除特殊要求外，所有提供設(shè)備免費(fèi)質(zhì)保期≥3年，提供耗品最低價(jià)格，自驗(yàn)收合格之日起，開始進(jìn)入質(zhì)保期。在產(chǎn)品質(zhì)保期內(nèi)，一旦發(fā)生質(zhì)量問題，供應(yīng)商需在2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，并保證在接到通知工作日的4小時(shí)內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維修、更換或退貨，費(fèi)用由供應(yīng)商負(fù)責(zé)。如供應(yīng)商在接到通知工作日的24小時(shí)內(nèi)沒有答復(fù)或處理問題，則視為供應(yīng)商承認(rèn)質(zhì)量問題并承擔(dān)由此而發(fā)生的一切費(fèi)用。保修期間產(chǎn)品的一切質(zhì)量問題，更換部件及產(chǎn)品本身質(zhì)量原因造成的直接經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)全部由供應(yīng)商自行負(fù)責(zé)。質(zhì)保期外維修只收取零配件成本價(jià)，不收取人工費(fèi)。

2、為保證設(shè)備正常運(yùn)行，制造廠家在國內(nèi)設(shè)有售后服務(wù)機(jī)構(gòu)和備件庫并派駐專職工程師，主要零配件應(yīng)能確保庫存（列出主要零配件的清單及價(jià)格），如5天內(nèi)無法排除故障提供備用機(jī)（一切費(fèi)用均由投標(biāo)人承擔(dān)）。

3、供應(yīng)商負(fù)責(zé)設(shè)備的運(yùn)輸、安裝、調(diào)試（如有要求需方準(zhǔn)備的事項(xiàng)應(yīng)預(yù)先通知并負(fù)責(zé)提供所需要的技術(shù)文件），免費(fèi)為采購單位的操作和維護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，包括設(shè)備的日常保養(yǎng)和維護(hù)，操作的技術(shù)要領(lǐng)，常見故障處理的技術(shù)培訓(xùn)等，直至其掌握操作技能為止。

4、設(shè)備安裝后，采購單位按國際和國家標(biāo)準(zhǔn)及廠方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。供方應(yīng)向需方提供詳細(xì)的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收手冊(cè)。當(dāng)雙方對(duì)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)有爭(zhēng)議時(shí)，可委托雙方一致認(rèn)可的國家相關(guān)權(quán)威檢測(cè)中心進(jìn)行檢測(cè)，費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。

5、提供現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)培訓(xùn)，保證操作人員正常操作設(shè)備的各種功能。

6、交付使用時(shí)間：成交通知書發(fā)出后7天內(nèi)交貨并安裝調(diào)試完成。

7、交貨地點(diǎn)：蘇州市立醫(yī)院指定地點(diǎn)。

 

六、付款方式：在政府采購合同簽訂生效后，待全部貨物到達(dá)需方指定地點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)收合格，并向需方提供下例單據(jù)（A、B、C）后60個(gè)工作日內(nèi)，由需方向供方支付95%的合同價(jià)款，余款5％在驗(yàn)收合格滿一年，無質(zhì)量問題，由需方在60個(gè)工作日內(nèi)向供方一次性付清。

A、需方簽收的送貨回單。

B、合格銷售發(fā)票。（發(fā)票所開品名須與合同品名相同）

C、蘇州市政府采購合同履行驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

 

七、詢價(jià)采購程序：

1、采購代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)主持詢價(jià)開標(biāo)活動(dòng)。

2、詢價(jià)小組（由相關(guān)專家及采購人代表組成）按詢價(jià)文件要求對(duì)各響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查，確定合格響應(yīng)供應(yīng)商。

3、報(bào)價(jià)在采購預(yù)算內(nèi)的或?qū)嵸|(zhì)性響應(yīng)采購文件要求的供應(yīng)商不足3家的，詢價(jià)采購失敗。

4、詢價(jià)小組在審查時(shí)，可以書面要求供應(yīng)商對(duì)響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致、有明顯文字和計(jì)算錯(cuò)誤或者某些分項(xiàng)報(bào)價(jià)明顯不合理或者低于成本，有可能影響服務(wù)質(zhì)量或不能誠信履約等內(nèi)容作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

5、為保證在詢價(jià)小組要求供應(yīng)商解釋或者澄清其響應(yīng)文件時(shí)能夠及時(shí)得到回復(fù)，在評(píng)審開始后，供應(yīng)商應(yīng)保持其響應(yīng)文件上聯(lián)系方式的通訊暢通；供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代理人或自然人本人也可以直接到評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)等候。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)在詢價(jià)小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)以書面形式提交給評(píng)審小組，該書面材料由法人代表或委托人簽字或加蓋公章。在評(píng)審期間、如詢價(jià)小組聯(lián)系未果（在十分鐘內(nèi)聯(lián)系五次）或者供應(yīng)商在三十分鐘內(nèi)未能按時(shí)提交，則視為供應(yīng)商放棄上述權(quán)利，相關(guān)后果自負(fù)。

6、詢價(jià)小組對(duì)每個(gè)供應(yīng)商的詢價(jià)響應(yīng)文件按詢價(jià)采購?fù)ㄖ囊?guī)定進(jìn)行評(píng)審并給出評(píng)審意見。

7、詢價(jià)小組根據(jù)詢價(jià)評(píng)審辦法確定詢價(jià)成交供應(yīng)商。

 

八、詢價(jià)響應(yīng)文件的組成及編制要求：

（一）文件組成：

1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

2、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復(fù)印件；

3、企業(yè)法人授權(quán)委托書；（后附格式）

4、詢價(jià)響應(yīng)函；（后附格式）

5、產(chǎn)品的合法代理商資格證明；

6、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表；（后附格式）

7、所投產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》（如屬醫(yī)療器械）；

8、響應(yīng)設(shè)備的配置清單；

9、列出詳細(xì)的配置清單并提供選配件和零配件的供貨價(jià)格；

10、設(shè)備技術(shù)要求對(duì)照表；

11、所響應(yīng)產(chǎn)品的詳細(xì)技術(shù)資料、彩圖，如彩頁中不能體現(xiàn)該產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù)，需提供廠方出具的說明書或相關(guān)技術(shù)資料等供采購方評(píng)判，否則視為未對(duì)采購要求進(jìn)行實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。

12、交貨期承諾；

13、售后服務(wù)承諾；

14、與本次詢價(jià)有關(guān)的其他資料。

上述材料為必備材料，如有缺項(xiàng)或不符為未實(shí)質(zhì)性響應(yīng)采購文件要求。

（二）文件的編制和密封要求：

1、詢價(jià)響應(yīng)文件為一份正本，二份副本，需裝訂成冊(cè)；

2、詢價(jià)響應(yīng)文件每頁須企業(yè)法定代表人簽章或蓋公章；

3、詢價(jià)響應(yīng)文件須裝袋密封，封口處須加蓋單位公章，封面應(yīng)注明采購項(xiàng)目名稱、采購編號(hào)、標(biāo)段和響應(yīng)單位名稱，聯(lián)系人，聯(lián)系電話等。

 

九、遞交詢價(jià)響應(yīng)文件時(shí)間、地點(diǎn)：

1、遞交時(shí)間：2016年9月12日13:00~16:00（北京時(shí)間）

2、遞交截止時(shí)間：2016年9月12日16:00（北京時(shí)間）

3、遞交地點(diǎn)：蘇州市干將西路120號(hào)3號(hào)樓四樓蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司前臺(tái)

4、本項(xiàng)目將于2016年9月13日上午10:30在蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司開標(biāo)室進(jìn)行評(píng)審。

 

十、詢價(jià)評(píng)審辦法：

1、在報(bào)價(jià)未超過采購預(yù)算的前提下，質(zhì)量和服務(wù)均能滿足詢價(jià)采購文件實(shí)質(zhì)性響應(yīng)要求且報(bào)價(jià)最低的供應(yīng)商作為成交供應(yīng)商。

2、如出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上投標(biāo)報(bào)價(jià)相同且最低的響應(yīng)供應(yīng)商，則由采購方自行選擇成交供應(yīng)商。

3、如投標(biāo)人存在“蘇財(cái)購字（2014）3號(hào)”文件中所列的失信或不良行為，則按以下比例增加其評(píng)審價(jià)格，增加比例：誠信記錄分每減10分，按該供應(yīng)商報(bào)價(jià)的2%增加評(píng)審價(jià)格，增價(jià)最多不超過6%。

 

十一、綜合說明：

1、本次詢價(jià)采購分為兩個(gè)采購單元，供應(yīng)商須對(duì)所投采購單元內(nèi)全部內(nèi)容響應(yīng)，并一次報(bào)出不得更改的價(jià)格。報(bào)價(jià)包含所有設(shè)備的提供、商檢、運(yùn)輸、裝卸、安裝、調(diào)試、使用培訓(xùn)、售后服務(wù)等一切費(fèi)用。

2、響應(yīng)單位須對(duì)照招標(biāo)技術(shù)參數(shù)要求逐條列出并對(duì)比，其中“投標(biāo)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)描述”一欄須詳細(xì)說明投標(biāo)產(chǎn)品的具體量化參數(shù)，如照抄詢價(jià)文件要求或只寫“完全響應(yīng)“等字樣的均為無效投標(biāo)。

3、如投標(biāo)人在參加政府采購活動(dòng)中存在蘇財(cái)購字（2014）3號(hào)文件中所列的失信或不良行為的，將按照江蘇省及蘇州市政府采購相關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分。

4、成交供應(yīng)商在到采購代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購的成交通知書時(shí)須按成交金額的0.6％向采購代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi)。

5、本次詢價(jià)采購活動(dòng)采購方已授權(quán)詢價(jià)小組直接確定成交供應(yīng)商。

 

十二、聯(lián)系方式：

1、采購代理公司：

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 聯(lián)系人：陳璐佳 呂兆莉。

聯(lián)系電話：0512-69165615/69165617 傳真：0512-65153553。

地址：蘇州市干將西路120號(hào)3號(hào)樓四樓 郵編：215005

2、采購單位：蘇州市立醫(yī)院 

聯(lián)系人：季如寧，聯(lián)系電話：0512-62363601

 

十三、信息發(fā)布媒體：

1、該信息刊登在蘇州政府采購信息網(wǎng)，成交公告亦是刊登在此媒體，敬請(qǐng)各供應(yīng)商注意。

 

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

2016年9月7日

 

格式1、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

 

采購編號(hào)：______

序號(hào)	名稱	產(chǎn)地及生產(chǎn)廠家品牌規(guī)格型號(hào)	偏離采購要求說明	單位/數(shù)量	單價(jià)	總價(jià)
總報(bào)價(jià)（人民幣大寫） ?：

報(bào)價(jià)單位（蓋章）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

法定代表人簽字或簽章：

日期： 年 月 日

 

 

格式2、詢價(jià)響應(yīng)函

詢價(jià)響應(yīng)函

 

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 ：

我方收到貴公司 號(hào)詢價(jià)采購?fù)ㄖ?，?jīng)仔細(xì)閱讀和研究，我方?jīng)Q定參加，并向貴公司承諾：

1、我方愿意按照詢價(jià)采購?fù)ǖ囊磺幸?，提供本?xiàng)目的所有內(nèi)容，我方的投標(biāo)報(bào)價(jià)包括所有設(shè)備、附件的包裝、運(yùn)輸、運(yùn)雜、保險(xiǎn)、稅金、安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等一切費(fèi)用。

2、如果我方的詢價(jià)響應(yīng)文件被接受，我方將嚴(yán)格履行詢價(jià)采購?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項(xiàng)要求，嚴(yán)格履行合同的責(zé)任和義務(wù)，保證按期、按質(zhì)履行合同，完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

3、我方愿意提供采購方在詢價(jià)采購?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料，也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實(shí)的、有效的，若有虛假，我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。

4、我方認(rèn)為貴方有權(quán)決定成交者，還認(rèn)為貴方有權(quán)接受或拒絕所有的供應(yīng)商成交。

5、我方同意因運(yùn)輸或裝卸或吊裝過程中的不當(dāng)，造成貨物或就位現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)施、設(shè)備等損壞的，采購方有權(quán)要求我方全額賠償。

6、我方愿意遵守詢價(jià)采購?fù)ㄖ兴械氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

7、我方承諾該項(xiàng)報(bào)價(jià)在遞交后保持有效，不作任何更改和變動(dòng)。我方同意成交后若不履行詢價(jià)采購?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項(xiàng)承諾及義務(wù)的即被視為違約，我方的成交標(biāo)資格將被取消。

8、我方承諾在參加政府采購活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng)中沒有重大違法記錄。

9、我方同意若無法按約定條款履行義務(wù)等行為，采購方有權(quán)取消我方成交資格。

10、如果我方成交，我方愿意按招標(biāo)文件規(guī)定支付中標(biāo)服務(wù)費(fèi)，如未按規(guī)定繳納中標(biāo)服務(wù)費(fèi)，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)有權(quán)沒收投標(biāo)保證金，并可提出訴訟的權(quán)利。

11、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址：

單 位： 聯(lián) 系 人：

地 址： 郵政編碼：

聯(lián)系電話： 傳 真：

投標(biāo)方：（單位蓋章）

單位法定代表人或代理人：（簽字或簽章） 年 月 日

 

格式3、投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對(duì)照表

 

投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對(duì)照表

采購編號(hào)：___ ___

序號(hào)	名稱	品牌	型號(hào)	招標(biāo)配置或技術(shù)參數(shù)要求	投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)描述	是否符合（填“符合”或“不符合”

報(bào)價(jià)單位（蓋章）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

法定代表人簽字或簽章：

日期： 年 月 日

 

 

 

 

格式4：授權(quán)委托書

 

 

授權(quán)委托書

 

 

本授權(quán)委托書聲明：  我    （姓名）系 （投標(biāo)單位名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托（單位名稱）的   （姓名）為我公司代理人，以本公司的名義參加蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實(shí)施的編號(hào)為 號(hào)的詢價(jià)采購活動(dòng)。代理人在響應(yīng)文件、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。

代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效，除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知，本授權(quán)委托書自投標(biāo)開始至合同履行完畢止。

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。   

響應(yīng)單位：（公章）

法定代表人：（簽字或蓋章）

代理人：（簽字或蓋章）

 年月 日